Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Врачу-хирургу

© Андрей Аверин, 2024

ISBN 978-5-0064-5947-2

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

«Имеются противопоказания. Перед применением нужна консультация специалиста»

В нашем регионе, в настоящее время смертность при ГДЯК составляет примерно 6,5%, а послеоперационная официально, достигает 30%. То есть погибает каждый третий оперированный больной, а на самом деле каждый второй. Статистика прячет летальность за маской инфарктов, ОМНК, пресловутых мезентеральных тромбозов. Какова же при этом операционная активность? Оперируются примерно 25—30% больных хотя в РФ операция выполняется каждому пятому пациенту. Все это говорит о крайне слабом развитии неоперативных методов гемостаза в нашем регионе. В тоже время в Москве, мы наблюдаем низкую в 8 раз меньшую летальность – 0,9 – 1,2%, оперируются при этом менее 5% больных с летальностью, достигающей 40%. Причина этого иные тактические подходы, которые могут позволить себе москвичи в следствие лучшего технического оснащения своей хирургической и гастроэнтерологической службы.

Но неужели пятикратная разница в летальности не может сподвигнуть ответственных лиц к переменам?

Основной момент в тактике лечения ГДЯК является определение показаний и сроком выполнения хирургического вмешательства, который прошел путь от активного применения оперативного лечения до полного отказа от него.

Вывод напрашивается очевидный – проблема ГДЯК должна решаться неоперативным путем, о чем и говорит пропагандируемая профессором А.А.Щеголевым NOM-стратегия или стратегия неоперативного гемостаза.

Что бы понять, как менялись тактические подходы решения проблемы ГДЯК в нашей стране, нам надо обратиться к истории данного вопроса.

Первое сообщение о летальном исходе, причиной которого явилась кровоточащая язва желудка, принадлежит Литтре (1704). В 1829 г. Крювелье описал патологоанатомическую картину и симптомы язвы желудка. По его мнению, боль, рвота и кровотечение составляют главные признаки язвы желудка. Эти симптомы получили название триады Крювелье.

Термин «выжидательная тактика» обычно определяется как бдительное ожидание или тщательный контроль со стороны медицинских работников вместо немедленного хирургического лечения. Вместе с этим для таких пациентов применялось консервативное лечение, ограничивавшееся покоем, голоданием, приемом льда и ощелачивающих препаратов внутрь. Так называемые методы не оперативного, консервативного гемостаза были далеко не всегда успешными и сравнимыми со спонтанным гемостазом по своей эффективности.

Оперативный гемостаз из-за несовершенства методов хирургического лечения и анестезии, которые при ГДЯК вели к летальному исходу, отвергались. Так результаты хирургического лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений вплоть до первых десятилетий ХХ века не обнадеживали хирургов, о чем свидетельствовало выступление Kronlein на ХХХV съезде немецких хирургов в 1906 году, указавшего, что малый опыт и высокая летальность при хирургическом лечении острых гастродуоденальных кровотечений не позволяют расширить показания к подобным вмешательствам. С другой стороны, плановые операции по поводу язвенной болезни уже в начале ХХ века давали вполне обнадеживающие результаты.

R. U. Kronlein, швейцарский хирург, 1847—1910

С 1931 года E. Meulengracht ввел в практику лечение ГДЯК методом активного кормления в сочетании с приемом щелочей на фоне параллельного проведения гемотрансфузионной терапии с гемостатической и заместительной целями. По данным Hurst и Ryle, опубликованным ими в 1937 году, летальность при консервативном лечении острых гастродуоденальных кровотечений данным методом не превышала 2, 6%. Приверженцами выжидательной тактики в нашей стране были А. И. Яроцкий, и Р. А. Лурия, который указывали на преувеличенную опасность язвенных кровотечений и возможность консервативного гемостаза даже при профузных кровотечениях. Однако, вскоре, стало очевидным, что успех консервативных методов был определен их применением почти всегда при легких язвенных кровотечениях и кровотечениях не язвенной природы.